ホームに戻る

やすなが浩之 後援会へのご入会・ご紹介を頂ける方は、下記フォームまたはFAXにてご連絡ください。

活動報告

ご賛同頂ける皆様のご声援をバネに直方の活性化へ向けて全力疾走致します。後援会にご入会頂ける方、ご紹介頂ける方のお名前、ご連絡先をご記入の上FAXにてお送り頂けますでしょうか。

※ご紹介・お申込み用紙は下記ボタンよりダウンロードしてご利用下さい。




下記フォームからもご入会・ご紹介頂けます。必要事項を入力の上、送信願います。

 
ご紹介者様のお名前
ふりがな
ご連絡先
電話番号
 
代表者様のお名前
ふりがな
性別 男   
生年月日

郵便番号
住所
ご連絡先
電話番号
メールアドレス
確認用メールアドレス
Facebook 有り    無し
 
お名前
ふりがな
性別 男   
生年月日

お名前
ふりがな
性別 男   
生年月日

お名前
ふりがな
性別 男   
生年月日

お名前
ふりがな
性別 男   
生年月日

お名前
ふりがな
性別 男   
生年月日

  


*※頂いた個人情報は適切に管理し、後援会活動以外では使用いたしません。